Beveik kas trečias niujorkietis patirtų didesnes išlaidas pagal siūlomą vieno mokėtojo sveikatos planą, o pusė blogiau gyvenančios grupės turėtų mažas arba vidutines pajamas. pagal naują Empire Center ataskaitą .
Ataskaitoje pabrėžiami mažai pastebėti duomenys iš RAND Corporation atliktos Niujorko sveikatos įstatymo analizės, pagal kurią 31 procentas niujorkiečių mokėtų daugiau už sveikatos priežiūrą, kai moka vienas mokėtojas.
Tarp tų, kurie moka daugiau, būtų beveik pusė dirbančių vargšų – žmonių, kurių skurdo lygis nesiekia 200 procentų – kurie jau gali gauti nemokamą arba beveik nemokamą draudimą pagal Medicaid, Child Health Plus ir Essential Plan. Daugelis tų programų naudos gavėjų turi darbo vietas, o sumokėję nors nedidelę darbo užmokesčio fondo mokestį patirtų grynųjų nuostolių.
Niujorko gyventojams, turintiems darbdavio remiamą draudimą, ataskaitoje įvertinami pajamų kritimo taškai, kai vieno mokėtojo mokesčiai viršytų dabartines įmokų išlaidas. Vienišiems darbuotojams, neturintiems vaikų, lūžio taškas būtų maždaug 78 000 USD pajamos; viršijant šią sumą, jie paprastai patirtų didesnes išlaidas nei dabar.
Tai yra tarp išvadų, pateiktų Nedarykite žalos: byla prieš vieną mokėtoją Niujorke, Billo Hammondo, „Empire Center“ sveikatos politikos direktoriaus, apžvalga. Ataskaitoje apibendrinta, kaip veiktų Niujorko sveikatos įstatymas, ir nagrinėjamos galimos jo pasekmės sveikatos priežiūros sistemai, valstybės biudžetui, platesnei ekonomikai ir paprastiems piliečiams.
Peržiūrėkite visą ataskaitą žemiau.
SANTRAUKA
Niujorko valstijos įstatymų leidžiamoji valdžia tapo pagrindiniu forumu visoje šalyje vykstančiose diskusijose dėl vieno mokėtojo sveikatos priežiūros.
Diskusijos Olbanyje daugiausia dėmesio skiria siūlomam Niujorko sveikatos įstatymui, kuris nustatytų valstybės valdomą, mokesčių mokėtojų finansuojamą visuotinį sveikatos planą, skirtą pakeisti visą esamą valstybinį ir privatų draudimą.
Pirmą kartą 1992 m. įstatymą pristatė Asamblėjos sveikatos pirmininkas Richardas Gottfriedas. Įstatymas buvo priimtas Asamblėjoje per pastaruosius ketverius metus ir turi platų pritarimą naujai Senate įsteigtoje demokratinėje daugumoje.
Teisės aktuose siūloma padengti 100 procentų medicininių sąskaitų 20 milijonų niujorkiečių, įskaitant 1,1 milijono, kurie šiuo metu nėra apdrausti, be jokių įmokų ar išskaitų, neribojant paslaugų teikėjų pasirinkimo ir nereikia iš anksto patvirtinti pretenzijų.
Vietoj draudimo įmokų, kurios būtų panaikintos, ši didesnė ir dosnesnė sistema būtų finansuojama iš papildomų mokesčių, kuriuos renka valstybės valdžia.
Rėmėjai tikina, kad planas sumažintų bendras išlaidas ir kainuotų mažiau nei esama status quo visiems, išskyrus keletą turtingųjų, o valstybės sveikatos priežiūros sistemai klestėti vis tiek būtų skirta daug pinigų.
Tai skamba per gerai, kad būtų tiesa – nes taip yra.
Iš tikrųjų vieno mokėtojo sąnaudos ir rizika būtų daug didesnės, o nauda daug mažesnė, nei teigia jo šalininkai. Net pagal tarptautinius standartus šluojantis ir prievartinis, vyriausybės kontroliuojamas planas pažeistų senovinį gydymo principą: pirma, nedarykite žalos.
Apsvarstykite tik keletą pasekmių:
- Sistema, apimanti daugiau žmonių ir panaikinanti esamą išlaidų kontrolę, nemažinant paslaugų teikėjų mokesčių, neišvengiamai padidintų, o ne sumažintų sveikatos priežiūros išlaidas.
- Atsižvelgiant į būtinus didžiulius mokesčių padidinimus, didelė dalis niujorkiečių už draudimą mokėtų daugiau nei dabar, o daugelis, jei ne dauguma, turėtų mažas ar vidutines pajamas.
- Net jei bendros išlaidos išliktų stabilios, perėjimas prie valstybės kontroliuojamų kainų sutrikdytų pajamų srautus visoje sveikatos priežiūros pramonėje, kuri sudaro beveik penktadalį ekonomikos, o tai destabilizuotų prieigą ir kokybę.
Tuo tarpu vienas mokėtojas atiduotų daug daugiau galių ir pinigų į valstybės valdžios rankas, kuri žinomai linkusi į korupciją ir neefektyvumą. Sveikatos priežiūra dominuotų Olbanio laiku ir pinigais, atmetus kitus prioritetus, tokius kaip švietimas ir infrastruktūra.
Ironiška, bet postūmis į vieną mokėtoją ateina tuo metu, kai Niujorko neapdraustų asmenų lygis nukrito iki istorinio žemiausio lygio – 6 proc. Daugelis iš 1,1 mln. žmonių, kuriems vis dar trūksta draudimo, galėtų gauti nemokamą arba subsidijuotą draudimą pagal esamas vyriausybės programas.
Tai reiškia, kad didžioji dalis pinigų, pastangų ir trukdžių, reikalingų norint įgyvendinti vieną mokėtoją, būtų skirta žmonėms, kurie jau turi draudimą ir kurie būtų priversti jį keisti, nori ar ne.
Valstybės įstatymų leidėjai, norintys pagerinti sveikatos priežiūros sistemą, turėtų sutelkti dėmesį į išmatuotus, praktinius sprendimus, nukreiptus į aiškius poreikius, o ne į brangią ir rizikingą vieno mokėtojo radikalią operaciją.
FONAS
Vieno mokėtojo sveikatos planą, kurio laukiama valstijos įstatymų leidžiamojoje organizacijoje, žinomą kaip Niujorko sveikatos įstatymas, pirmą kartą pristatė Asamblėjos sveikatos komiteto pirmininkas Richardas Gottfriedas iš Manheteno 1992 m.vienas
Dabartine formadujame būtų sukurtas valstybės valdomas sveikatos planas, suteikiantis visapusišką medicininę priežiūrą, įskaitant buvimą ligoninėje, apsilankymus pas gydytojus, receptinius vaistus, laboratorinius tyrimus ir kt., visiems Niujorko gyventojams, nepaisant imigracijos statuso. 2018 m. gruodžio mėn. įstatymo projektas paragino parengti planą, kaip vėliau įtraukti ilgalaikės priežiūros aprėptį; Gottfriedas neseniai pareiškė, kad ketina atnaujinti įstatymo projektą, įtraukdamas ilgalaikę priežiūrą.3
Į valstybės valdomą planą nebūtų įtrauktos įmokos, bendras draudimas ar franšizės. Naudos gavėjai galėtų kreiptis į savo pasirinktus paslaugų teikėjus be siuntimo ar išankstinio leidimo.
Planas pakeistų visas esamas draudimo formas, įskaitant federalinę Medicare programą vyresniems nei 65 metų gyventojams ir valstijos federalinę Medicaid programą mažas pajamas gaunantiems ir neįgaliesiems. Jei būtinų federalinių išimčių nėra, valstybė suteiks visapusišką aprėptį, kad papildytų esamas Medicare ir Medicaid išmokas.
Naujos sistemos finansavimas apimtų tai, ką valstybė jau išleidžia Medicaid, Child Health Plus ir kitoms programoms, ir, jei įmanoma, tai, ką federalinė vyriausybė išleidžia Medicaid ir Medicare gavėjams Niujorke.
Vietoj draudimo įmokų asmenys ir įmonės mokėtų du naujus mokesčius – nuo darbo užmokesčio ir ne iš darbo užmokesčio pajamų. Teisės aktai nenurodo skliaustų ar tarifų, todėl gubernatorius turi pasiūlyti šias detales kaip kito biudžeto dalį, kai bus priimtas įstatymo projektas. Jame nurodoma, kad abu mokesčiai turėtų būti laipsniškai laipsniški, taikant didesnius procentinius tarifus didesnėms pajamoms, o darbo užmokesčio mokesčio sąnaudos turėtų būti padalintos – darbdaviai mokėtų 80 procentų, o darbuotojai – 20 procentų.4
Sąskaitoje nėra išsamiai nurodyta, kiek paslaugų teikėjams būtų mokama – tik tai, kad jų įkainiai bus pagrįsti ir pagrįstai susiję su efektyvaus sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir tinkamo bei prieinamo sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kaštais.
Jame teigiama, kad iš pradžių mokėjimas bus mokamas už paslaugą, tačiau valstybė įgaliojama pereiti prie alternatyvių mokėjimo metodų, pvz., visuotinių arba kapitalinių mokėjimų, skirtų kokybei, efektyvumui ir naujovėms pagerinti. Jis taip pat įgalioja paslaugų teikėjus organizuoti kolektyvines derybas dėl tarifų su valstybe.
Paslaugų teikėjams bus uždrausta priimti papildomą mokestį už Niujorko plano dalyvių gydymą. Draudikams taip pat būtų uždrausta siūlyti bet kokias išmokas, kurias apima valstybinis planas, o tai veiksmingai uždraus privatų draudimą. Draudimo bendrovės darbuotojai turėtų teisę į valstybės finansuojamą perkvalifikavimą ir įdarbinimą.
Planą prižiūrėtų 28 narių patikėtinių taryba, kurią skirs valdytojas, remdamasis įvairių suinteresuotųjų grupių ir įstatymų leidybos lyderių rekomendacijomis.
Įstatymo projekte nenurodyta, kada planas įsigalios, o įgyvendinimo grafiką turi nustatyti sveikatos apsaugos komisaras.
Kai kuriais atžvilgiais pasiūlymas yra platesnis nei vieno mokėtojo planai kitose šalyse. Pavyzdžiui, Kanados sistema neapima receptinių vaistų ir dantų priežiūros, o du trečdaliai kanadiečių perka papildomą draudimą šioms išlaidoms padengti.5Jungtinėje Karalystėje registracija Nacionalinėje sveikatos tarnyboje nėra privaloma, o privačią apsaugą renkasi apie 11 proc.6
Kitos išsivysčiusios šalys, turinčios beveik visuotinę aprėptį, pavyzdžiui, Šveicarija, turi hibridines kelių mokėtojų sistemas, kuriose valstybės valdomi arba subsidijuojami planai derinami su privalomu privačiu draudimu.7
Taip pat neįprastas, jei ne unikalus, yra Niujorko sveikatos įstatyme numatytas pažadas visiškai apdrausti be atskaitymų ar įmokų, kurios yra įprastas kitų šalių sistemose.8
Niujorko sveikatos įstatymas buvo priimtas demokratų vadovaujamoje Asamblėjoje 1992 m., kai jis buvo priimtas, o vėliau – 2015, 2016, 2017 ir 2018 m. Paskutiniame balsavime, 2018 m. birželio 14 d., įstatymas buvo patvirtintas 91 46.9
Įstatymo projektas niekada nebuvo priimtas Senate, kurį kontroliavo respublikonai. Tačiau jis turi didelį demokratų, laimėjusių daugumą 2018 m. rinkimuose, pritarimą.
KAINŲ ŽYMĖS
Niujorko sveikatos įstatymo įgyvendinimas valstijos vyriausybei kainuotų nepaprastai brangiai, tačiau nėra sutarimo dėl jo išlaidų.
Olbaniui trūksta oficialios siūlomų teisės aktų fiskalinio poveikio įvertinimo sistemos, kaip įprasta Kongrese ir kai kuriose valstijų įstatymų leidžiamosiose institucijose. Be to, akte trūksta svarbių detalių, tokių kaip mokesčių tarifai, paslaugų teikėjų mokesčiai ir sąnaudų kontrolės metodikos, todėl neįmanoma tiksliai numatyti.
Nepaisant daugybės nežinomųjų, įstatymo projekto šalininkai vis dėlto tvirtino, kad jų planas žymiai sumažintų sveikatos išlaidas ir sutaupytų pinigų daugumai niujorkiečių.
Teigdami šiuos teiginius, Gottfriedas ir kiti šalininkai pirmiausia rėmėsi 2015 m. paskelbtoje Baltojoje knygoje Geraldo Friedmano, Masačusetso universiteto Amhersto ekonomikos katedros pirmininko, skaičiavimais.10
Aiškus vieno mokėtojo koncepcijos šalininkas Friedmanas prognozavo, kad Niujorko sveikatos įstatymas sumažins bendras valstijos sveikatos išlaidas 45 milijardais dolerių arba 16 procentų. Jis taip pat apskaičiavo, kad planas galėtų būti finansuojamas kartu padidinus mokesčius 92 mlrd.
Tai reikštų daugiau nei dvigubai bendrą valstybės mokesčių naštą. Vis dėlto Friedmanas apskaičiavo, kad 98 procentai niujorkiečių sutaupytų pinigų, palyginti su tuo, ką dabar moka už draudimo įmokas.
Tačiau Friedmano analizė rėmėsi abejotinomis prielaidomis.vienuolikaJis laikė savaime suprantamu dalyku, kad federalinė vyriausybė suteiks visas būtinas išimtis, kurias D. Trumpo administracija teigė paneigsianti. Jis taip pat manė, kad valstybės pareigūnai sėkmingai derėsis dėl didelių nuolaidų vaistams, o administracinis sutaupymas bus didesnis nei prognozuoja kiti ekspertai.
Skeptiškesnę analizę parengė Avik Roy iš Lygių galimybių tyrimų fondo.122017 m. gegužės mėn. ataskaitoje Roy'us prognozavo, kad medicinos mokesčiai ir naudojimas padidės, kad administracinės santaupos bus santykinai nedidelės ir federaliniai atsisakymai bus atmesti. Jis apskaičiavo, kad pagal planą pirmaisiais metais reikės padidinti mokesčius 226 mlrd.
Tarp šių dviejų ankstesnių ataskaitų įvertinimų atsidūrė RAND Corporation analizė, kurią užsakė Niujorko valstijos sveikatos fondas.13
RAND ataskaitos autoriai prognozavo, kad bendros sveikatos priežiūros išlaidos išliks maždaug tokios pačios – per pirmuosius 10 metų sumažės 3 procentais, o didesnės aprėpties sąnaudos ir gausesnė nauda apytiksliai kompensuos sutaupytas administravimo išlaidas.
Apskaičiuota, kad jų metinė kaina prasidėtų nuo 139 milijardų dolerių kartu padidinus mokesčius – 156 proc.
Kaip pripažino autoriai, RAND analizė rėmėsi labai neapibrėžtomis prielaidomis, pavyzdžiui, savaime suprantamu dalyku, kad valstybė gaus federalinius atsisakymus.
Kadangi RAND prognozės patenka į vidurį įvairių sąmatų ir jos laikomos nešališkomis, jos sudaro pagrindą daugeliui tolesnės analizės, turint omenyje, kad tikrosios išlaidos gali būti didesnės.
KAM NAUDA, KAS MOKA?
Niujorko sveikatos įstatymo šalininkai tvirtina, kad vieno mokėtojo planas garantuotų visuotinę aprėptį ir sutaupytų pinigų.
Tiesą sakant, nė vienas rezultatas nėra tikras ar net tikėtinas.
Pagal vieną mokėtoją gyventojai vis tiek turėtų oficialiai užsiregistruoti, kad gautų pašalpas. Patirtis rodo, kad daugelis žmonių nepasirašys, net jei valstybė jiems pasiūlys nemokamą arba beveik nemokamą draudimą.
Didžiąją pastarųjų penkerių metų dalį valstybė aktyviai skatina kuo daugiau žmonių prisijungti prie „Medicaid“, „Child Health Plus“ arba nuo 2016 m. „Essential Plan“. Pirmosios dvi programos nekainuoja jokių priemokų ir minimalaus išlaidų pasidalijimo, o esminis planas kainuoja ne daugiau kaip 20 USD per mėnesį. Užsiregistruoti galima ištisus metus, o valstybė išleidžia milijonus programoms reklamuoti ir padėti žmonėms užsiregistruoti.
Tačiau JAV gyventojų surašymo biuras apskaičiavo, kad 560 000 niujorkiečių, kurie yra pakankamai neturtingi, kad galėtų dalyvauti šiose programose, lieka neapdrausti.14Tai beveik pusė valstybės aprėpties atotrūkio.
Kai kurie tos grupės nariai gali nenorėti priimti visuomenės pagalbos. Kiti gali nematyti reikalo tvarkyti dokumentus, kol nesusirgs ir prireiks gydytojo.
Imigrantai yra ypač sudėtinga grupė. Kai kurie turi teisę gauti draudimą, o šimtai tūkstančių užsiregistravo „Medicaid“ arba „Essential Plan“. Tačiau kiti yra netinkami dėl savo teisinio statuso, net pagal gana plačias Niujorko taisykles. Kiti gali nekantriai dalytis asmeniniais duomenimis su vyriausybe, bijodami atkreipti imigracijos pareigūnų dėmesį ir būti deportuoti.
Kitas imigrantų rūpestis yra vadinamoji federalinio viešojo mokesčio taisyklė. Trumpo administracijos svarsto pokyčius, teisėtiems imigrantams, kurie gauna pajamas patikrintas viešąsias išmokas, tokias kaip Medicaid, vėliau gali būti atsisakyta suteikti nuolatinio gyventojo statusą.penkiolika
Daugelis neabejotinai gautų draudimą pagal vieną mokėtoją, tačiau valstybė ir toliau turėtų daug neapdraustų gyventojų.
Taip pat abejotinas tikimasi žymiai mažesnių išlaidų.
Pagrindinis potencialaus sutaupymo šaltinis, kaip minėjo šalininkai, yra sumažėjęs popierizmas ir administravimas. Argumentas yra tas, kad vienas didelis valstybės valdomas planas veiktų efektyviau nei dešimtys privačių planų, kurių kiekvienas turi savo personalą, patalpas, pridėtines išlaidas ir reikalavimus. Būtų mažiau vadovų atlyginimų ir nulinis pelnas. Teikėjai taip pat sutaupytų pinigų kanceliariniam darbui, nes dirbtų su viena organizacija, o ne su daugybe.
Šios teorijos skylė yra ta, kad didžioji dalis privačių planų administracinių išlaidų sumažina išlaidas – nesvarbu, ar užkertant kelią sukčiavimui, sumažinant švaistymą ar skatinant prevenciją. Be to, išlaidas stabdo frančizės, įmokos ir bendras draudimas – dėl kurių žmonės gerai ar blogai verčia susimąstyti prieš kreipdamiesi pagalbos ir kurie išnyktų, jei mokėtojas vienas.
Valstybė turėtų bent kai kurias iš šių privataus sektoriaus funkcijų pakeisti savo popierizmo reikalavimais, jei tik tam, kad įsitikintų, jog pacientai tikrai egzistuoja ir tikrai gauna atitinkamą paslaugą. Ekspertai nesutaria, koks būtų optimalus administracinių išlaidų lygis, tačiau tai nėra nulis.
RAND apskaičiavo, kad sutaupytus administravimo pinigus būtų beveik tiksliai subalansuotos papildomos išlaidos, susijusios su neapdraustųjų draudimu ir atsikratant išlaidų pasidalijimo, o tai reiškia, kad vienas mokėtojas būtų maždaug skalbimas.16
Šis apskaičiavimas pagrįstas netikromis prielaidomis – pagrindinėmis iš jų, kad valstybė efektyviai valdys šią didžiulę ir precedento neturinčią programą, o federaliniai Medicare ir Medicaid atleidimai sumažins būtinas administracines išlaidas.
Mažiau rožinis požiūris – atsispindi nacionalinių vieno mokėtojo planų tyrimuose, kuriuos atliko tokios grupės kaip Urban Institute.17– tai, kad vienu metu plečiant aprėptį ir panaikinus privataus draudimo apribojimus, išlaidos būtų didesnės, o ne mažesnės.
Beprecedentis mokesčių padidinimas
Remiantis bet kokiais skaičiavimais, Niujorko sveikatos įstatymas apmokestintų visas pajamas gaunančius niujorkiečių precedento neturinčius apmokestinimo lygius.
Valstybės valdžia turėtų finansuoti tris pagrindines išlaidas – privačių sveikatos planų keitimą, neapdraustų asmenų draudimą ir išlaidų pasidalijimo panaikinimą. Netgi atsižvelgus į efektyvumo sutaupymą, RAND apskaičiavo, kad bendra kaina 2022 m. sudarys 139 mlrd.18
Norint surinkti reikiamas lėšas, teisės aktai reikalauja įvesti du naujus mokesčius – vieną iš darbo užmokesčio fondo ir kitą ne iš darbo užmokesčio pajamų, pavyzdžiui, pensijų, 401(k) išėmimų ir investicijų grąžos. Jame nurodoma, kad abi rinkliavos turėtų būti laipsniškai laipsniškai laipsniškai laipsniškai laipsniškai laipsniškai skirstomos į didesnes pajamas, o darbo užmokesčio fondo mokesčio sąnaudos turėtų būti dalinamos, o darbdaviai apmokėtų 80 procentų sąskaitos, o darbuotojai – 20 procentų. Įstatymo projekte nepateikiami skliausteliuose ir įkainiai, o gubernatorius raginamas parengti išsamų pajamų planą, kaip dalį jo pirmojo biudžeto pasiūlymo po jo priėmimo.
Remiantis hipotetine RAND sukurta struktūra, abiejų mokesčių tarifai 2022 m. svyruotų nuo šiek tiek daugiau nei 6 procentų mažiausių pajamų grupei iki daugiau nei 18 procentų didžiausių pajamų grupei, kaip parodyta 1 lentelėje (toliau). Darbuotojų darbo užmokesčio mokesčio dalis prilygtų 21 procento pajamų mokesčio padidinimui mažiausiai uždirbantiems darbuotojams ir 41 procento ribiniam tarifo padidinimui aukščiausiai.
Darbuotojo, kuris šiuo metu perka šeimos draudimą (5 pav.), lūžio taškas būtų daug didesnis – apie 218 000 USD apmokestinamųjų pajamų.
Poveikis Medicare gavėjams reikalauja kitokios analizės dėl kelių priežasčių:
- Medicare įmokos paprastai yra mažesnės, nes programą subsidijuoja federalinė vyriausybė. Tai ypač aktualu, kai naudos gavėjai pasirenka Medicare Advantage, kurį siūlo privatūs draudikai ir apima ribotus teikėjų tinklus.
- Paprastai darbdavio įmokos į priemoką nėra mokamos (išskyrus kai kuriais atvejais kaip pensiją).
- Pagal vieną mokėtoją, į pensiją išėję pašalpos gavėjai mokėtų 100 procentų ne darbo užmokesčio mokesčio, o ne 20 procentų darbo užmokesčio mokesčio.
- Pagal valstybines mokesčių taisykles, pensininkai neturi mokėti mokesčių už socialinio draudimo išmokas ir vyriausybės finansuojamas pensijas arba už pirmuosius 20 000 USD privačių pensijų arba išėmimų iš 401 (k) tipo taupomųjų sąskaitų.
Kaip matyti 6 paveiksle (toliau), Brukline gyvenančiam naudos gavėjui ne darbo užmokesčio mokestis (kaip prognozavo RAND) viršytų įprasto Medicare Advantage plano priemokos sąnaudas – apie 26 000 USD apmokestinamųjų pajamų.27Mokestis viršytų federalinės vyriausybės apskaičiuotas visas metines Medicare Advantage išlaidas (įskaitant išlaidas kišenėje) ir sudarytų apie 48 000 USD apmokestinamųjų pajamų. Tai viršytų visas įprastos „Medicare“ draudimo išlaidas (B ir D dalys ir išsamus papildomas planas) – apie 62 000 USD apmokestinamųjų pajamų.
Žmonės, kurių pajamos viršija šiuos įvairius lūžio taškus, turėtų finansinę paskatą palikti valstybę – paskata, kuri didėja didėjant pajamoms, o tai sumažintų bendrą mokesčių bazę. Tuo pačiu metu žmonės, kurių pajamos nesiekia šių lūžio taškų, turėtų paskatų persikelti į valstybę, ypač jei jiems prireiktų brangaus gydymo, o tai padidintų išlaidas sveikatai.
Žinoma, įstatymų leidėjai greičiausiai nustatys vieno mokėtojo mokesčių tarifus ir grupes skirtingais lygiais, nei prognozavo RAND. Iš tiesų, Gottfriedas teigė manantis, kad mažesnes pajamas gaunantys gyventojai turėtų būti visiškai atleisti nuo darbo užmokesčio mokesčio, o tai sumažintų neigiamą poveikį šiai grupei. Tačiau tai reikštų daugiau pajamų iš vidutines ir didesnes pajamas gaunančių grupių.
RAND svarstė alternatyvų scenarijų, pagal kurį žmonės, kurių pajamos mažesnės nei 27 500 USD, būtų atleisti nuo vieno mokėtojo mokesčių. Visų gyventojų, kurie mokėjo daugiau už draudimą, dalis sumažėjo nuo 31 iki 20 procentų. Kad kompensuotų prarastas pajamas, RAND teigė, kad vidutines pajamas gaunančių gyventojų darbo užmokesčio fondo mokesčio tarifas turėtų padidėti šešta punkto iki 12,8 proc., o dideles pajamas gaunančių gyventojų tarifas padidėtų dar 7,3 punkto iki 25,6 proc.28
Reikėtų pažymėti, kad vieno mokėtojo mokesčiai laikui bėgant greičiausiai turėtų didėti, nes medicinos išlaidos ilgą laiką auga greičiau nei visa ekonomika. RAND manė, kad vieno mokėtojo sistemoje sąnaudų augimas sulėtės, tačiau vis tiek prognozavo, kad didžiausias darbo užmokesčio fondo mokesčio tarifas padidės nuo 18,3 procento 2022 m. (numatoma, kad tai bus pirmieji plano veiklos metai) iki 20 procentų iki 2032 m.
TEIKĖJO SURMOLIS
Nors Niujorko sveikatos įstatyme pateikiama nedaug informacijos apie tai, kaip paslaugų teikėjams būtų kompensuojama, tikrai bus didelių sutrikimų.
Šiuo metu paslaugų teikėjams mokama įvairių tarifų pagal skirtingus sveikatos planus. Vyriausybės remiami planai, tokie kaip Medicaid ir Medicare, paprastai moka mažiau, o privatūs sveikatos planai paprastai moka daugiau. Kai kurie paslaugų teikėjai gali reikalauti didesnių privačių mokesčių nei kiti dėl vartotojų paklausos arba dėl rinkos sverto. Kai kurie paslaugų teikėjai taip pat gydo didesnę privačiai apdraustų pacientų dalį nei kiti, ir dėl to jiems sekasi geriau.
Pagal savo pobūdį vieno mokėtojo sistema visiems paslaugų teikėjams sudarytų vienodas sąlygas, o tai žymiai perskirstytų pajamas, sukurdama laimėtojų ir pralaimėtojų derinį. Pramonė patirs šį sutrikimą, net jei, kaip prognozavo RAND, bendras finansavimas teikėjams būtų išlaikytas status quo lygiu.
Neseniai atlikta Imperijos centro ir Manheteno instituto analizė29įvertino poveikį pagrindinei paslaugų teikėjų grupei – ligoninėms – pagal du scenarijus: „Medicare for All“ sistemą, pagal kurią ligoninėms už visus pacientus mokamas Medicare lygis, ir išlaidoms neutralią sistemą, kurioje „Medicare“ mokesčiai didinami, siekiant išlaikyti. bendras dabartinio lygio ligoninių finansavimas.
Senekos ežero valstybinio parko prieplauka
Pagal „Medicare for All“ scenarijų bendros ligoninių pajamos sumažėtų maždaug 17 procentų arba 10 milijardų JAV dolerių, o trys iš keturių įstaigų prarastų pinigus.
Pagal išlaidų atžvilgiu neutralų scenarijų, kai bendros pajamos išliks pastovios, pinigų uždirbtų dvi iš trijų ligoninių. Vienas iš trijų gautų mažiau, o vienas iš 9 prarastų 15 ar daugiau procentų savo pajamų.
Toks poslinkis, žinoma, galėtų pagerinti skurdesnius rajonus aptarnaujančių ligoninių finansinę būklę ir kokybę. Tuo pačiu metu tai turėtų neigiamą poveikį ligoninėms, kurios praras pinigus – į sąrašą tikriausiai būtų įtrauktos daugelis valstybės labiausiai vertinamų įstaigų.
Galima tikėtis, kad toks perskirstymas destabilizuos ne tik kokybę, bet ir prieigą – finansinių nuostolių patiriančios įstaigos yra priverstos mažėti net augant apdraustųjų skaičiui. Panašus poveikis būtų matomas visoje pramonėje. Pavyzdžiui, geidžiamiausi, geriausiai apmokami gydytojai gali susidurti su mažesnėmis pajamomis ir žymiai didesniais mokesčiais, o tai gali paskatinti juos palikti valstybę.
Nors tiekėjams tenkanti administracinė našta sumažėtų, tiekėjai nebūtinai pasiliktų sau sutaupytų lėšų. RAND analizė padarė prielaidą, kad jų kompensavimo tarifai būtų lygūs vidutinei mokėjimų normai pagal dolerius visiems mokėtojams pagal status quo atėmus koregavimą dėl paslaugų teikėjo administracinių išlaidų sumažinimo (pabrėžta pridėta).30
Jei administracinėmis santaupomis būtų dalijamasi su paslaugų teikėjais, bendra Niujorko sveikatos įstatymo kaina ir jam finansuoti reikalingi mokesčių padidinimai atitinkamai padidėtų.
Kitas pasekmes paslaugų teikėjams būtų staigus paklausos padidėjimas, nes papildomas 1 milijonas niujorkiečių gauna draudimą, o daugelis kitų atleidžiami nuo išlaidų pasidalijimo ir kitų draudimo apribojimų, kurie anksčiau galėjo atgrasyti juos nuo sveikatos priežiūros.
Šis antplūdis padidintų daugelio paslaugų teikėjų, ypač tų, kurie taip pat prarastų pajamas, pajėgumus.
TEISINĖS KLIŪDĖS
Visą apimantis vieno mokėtojo planas, numatytas Niujorko sveikatos įstatyme, prieštarautų federaliniam įstatymui dviem pagrindiniais būdais.
Pirma, planas negalėjo visiškai įsisavinti Medicaid, kurį bendrai finansuoja valstijos ir federalinės vyriausybės, arba Medicare, kuri yra visiškai federalinė – be federalinės vyriausybės nukrypimų nuo reguliavimo, didelių federalinio įstatymo pakeitimų ar abiejų.
Abejotina, ar Vašingtonas bendradarbiaus, bent jau trumpuoju laikotarpiu. Trumpo administracija aiškiai pasakė, kad ji nėra suinteresuota remti tokį planą Niujorke ar bet kurioje kitoje valstijoje,31ir mažai tikėtina, kad Kongresas – respublikonams kontroliuojant Senatą ir demokratams, atsakingiems už Atstovų rūmus – galėtų susitarti dėl vieno mokėtojo kokiu nors lygiu.
Arba Niujorko vieno mokėtojo planas galėtų būti papildomas Medicaid ir Medicare apdraustasis draudimas, pavyzdžiui, mokant Medicare B dalies įmokas naudos gavėjų vardu, teikiant vaistų draudimą vietoj D dalies ir padengiant bet kokių atskaitymų išlaidas. Štai ką Niujorko sveikatos įstatymas numato tuo atveju, jei federalinės išimtys negalimos.
Tai gerokai apsunkintų plano vykdymo darbą. Pavyzdžiui, norint ir toliau gauti federalines atitinkamas lėšas Medicaid, valstija gali kasmet tikrinti visų į valstybės sveikatos planą įtrauktų asmenų tinkamumą pajamoms, kad nustatytų, kas gali gauti federalinį Medicaid finansavimą. Tačiau tie, kurie atsisakė bendradarbiauti, kaip Niujorko gyventojai, vis tiek turės teisę į visą draudimą.
Antroji teisinė kliūtis yra susijusi su stambesniais darbdaviais, kurie turi savarankiškai apsidraudusius sveikatos planus, pagal kuriuos įmonė prisiima finansinę savo darbuotojų medicininių išlaidų riziką. Šie planai apima 4,5 milijono niujorkiečių arba 56 procentus tų, kurie turi darbdavio remiamą draudimą.32Pagal federalinį darbuotojų išėjimo į pensiją apsaugos įstatymą, žinomą kaip ERISA, valstijoms draudžiama kištis į savarankiško draudimo planų veikimą. Vieno mokėtojo planas, pakeičiantis ERISA saugomus planus ir apmokestinantis jų operatorius darbo užmokesčio mokesčiu, beveik neabejotinai būtų užginčytas teisme ir galėtų būti atšauktas arba panaikintas.
Jei valstybė būtų įpareigota sudaryti ERISA planus, ji prarastų didelę dalį pajamų ir susidurtų su papildomais administraciniais sunkumais.
TEMPIMAS ALBANY
Pagal Niujorko sveikatos įstatymą beveik visos sveikatos išlaidos Niujorko valstijoje – šiuo metu apie 290 mlrd.33—taptų valstybės biudžeto eilute.
Visų fondų biudžetas, įskaitant federalinę pagalbą, padidėtų nuo 170 mlrd3. 4iki maždaug 390 milijardų dolerių (7 pav.). Ir trys iš keturių šių dolerių būtų skirti vienai programai – Niujorko sveikatos planui. Pridėjus ilgalaikės priežiūros kompensaciją prie šių sumų būtų pridėta apie 20 mlrd.35
Visi kiti valstybės išlaidų prioritetai – valstybinės mokyklos, masinis transportas, keliai ir tiltai, parkai, aplinkos apsauga – būtinai nueitų į antrą planą.
Valstybės biurokratija sustiprėtų su nauja sveikatos plano administratorių armija.
Sveikatos priežiūros pramonė, kuri jau dabar yra viena didžiausių valstybės išlaidų lobizmui ir aukų kampanijoms, į Olbanį sukels dar daugiau pinigų, sukeldama papildomą korupcijos riziką gerai žinomoje disfunkcinėje Kapitolijaus valstijoje.
Vos 3 procentų sveikatos plano išlaidų padidėjimas, kuris pastaraisiais metais buvo būdingas medicinos infliacijai, reikštų 9 mlrd. USD deficitą, kurį reikia panaikinti.
Įstatymų leidėjai reguliariai turėtų rinktis: mažinti pašalpas, sumažinti mokesčius ligoninėms ir gydytojams arba toliau didinti mokesčių tarifus, kurie jau dabar būtų daugiau nei dvigubai didesni nei bet kurios kitos valstybės.
Tai bent jau sudarytų sąlygas sugrįžti kasmetinėms kovoms dėl biudžeto, kurios kadaise mėnesiams paralyžiavo valstijos valdžią.
TRŪKSTA DABALŲ
Net jei jis pakeistų sveikatos priežiūros finansavimo sistemą, siūlomas vieno mokėtojo planas iš esmės liktų nepaliestas. Iš tiesų, daugelis esamų pastangų, skirtų susiskaidymo ir švaistymo problemai spręsti, tikriausiai būtų panaikintos.
Siekiant paskatinti geresnį paslaugų teikėjų bendradarbiavimą ir daugiau dėmesio skirti pirminei sveikatos priežiūrai ir prevencijai, tiek viešojo, tiek privataus sektoriaus sveikatos planuose buvo pereita prie vertės pagrįsto mokėjimo, pagal kurį paslaugų teikėjai gauna fiksuotą metinę išmoką už kiekvieną apdraustą asmenį, o ne atskirai. kompensuojama už procedūras ir vizitus į biurą. Kai kuriuose sveikatos planuose taip pat skatinamos prevencinės priemonės, pavyzdžiui, pranešant paslaugų teikėjams, kai pacientai turi atlikti mamografiją ar skiepą nuo gripo.
Niujorko sveikatos įstatymas veiksmingai atšauktų šias privataus sektoriaus iniciatyvas (nes nevyriausybiniai sveikatos planai būtų veiksmingai uždrausti) ir paliktų viešojo sektoriaus pastangas nežinioje.
Teisės aktuose reikalaujama, kad visos valstijos planas galiausiai patvirtintų alternatyvias mokėjimo metodikas, tokias kaip visuotiniai arba kapitaliniai mokėjimai paslaugų teikėjams ar sveikatos priežiūros organizacijoms, kurios skatina kokybę, efektyvumą, investicijas į pirminę ir prevencinę priežiūrą bei inovacijas ir integraciją organizuojant sveikatos priežiūrą.
Tačiau dauguma tokių metodikų priklauso nuo kiekvieno vartotojo priskyrimo paslaugų teikėjų grupei, kuri turėtų dalytis informacija ir koordinuoti priežiūrą. Daugelis naudojasi „vartininkais“, kad užtikrintų, jog vartotojai negauna nereikalingų ar kenksmingų testų, vaistų ir procedūrų.
Tačiau iš pradžių teisės aktai nurodo, kad pagal sveikatos planą paslaugų teikėjams būtų mokamas mokestis už paslaugą – tai sistema, kuri atlyginama už apimtį, o ne už kokybę. Jame taip pat nurodoma, kad išankstinio leidimo atlikti procedūras nebus. Įstatymo projekto memorandumas, kuris tikriausiai atspindi rėmėjų ketinimus, taip pat sako, kad nebus jokių tinklo apribojimų ar „vartų“ kliūčių priežiūrai. Neaišku, kaip pagal šiuos parametrus veiktų verte pagrįstas mokėjimas.
Taip pat neaišku, ar valstybei pavyks pakeisti Medicare, liks įvairios Medicare kokybės gerinimo programos, pvz., baudos, skiriamos ligoninėms, kurių readmisijos rodikliai yra dideli. Niujorko sveikatos įstatyme bendrai kalbama apie tikslą gerinti kokybę, tačiau nenumato konkrečių priemonių tai padaryti.
IŠLAIDŲ KONTROLĖS IŠŠŪKIS
Būdama vienintelė medicininių sąskaitų mokėtoja 20 milijonų niujorkiečių vardu, valstijos valdžia turėtų unikalią galimybę apriboti sveikatos priežiūros išlaidų augimą, nustatydama kainas. Tai galiausiai nustatytų visus paslaugų teikėjų mokesčius ir įgytų papildomų svertų derybose su receptinių vaistų ir kitų medicinos prekių gamintojais.
Tuo pačiu metu ligoninės, gydytojai ir kiti paslaugų teikėjai būtų įgalioti kolektyviai derėtis su valstybės pareigūnais dėl savo kompensavimo tarifų, o šios grupės tradiciškai turėjo didelę įtaką Olbanyje.
Sunku numatyti, kaip šios prieštaringos jėgos išsibalansuos.
RAND prognozuojamas išlaidų augimas pagal Niujorko sveikatos įstatymą šiek tiek sumažės ir per pirmuosius 10 metų padidės 49 procentais, palyginti su 53 procentais pagal status quo.36
Tačiau ankstesnis valstybės bandymas reguliuoti kainas sveikatos priežiūros sistemoje iškelia įspėjamąsias vėliavas.
1983–1996 m. valstybė reguliavo ligoninių mokesčius, mokamus pagal daugumą privačių sveikatos planų. Sistema, Niujorko būsimų ligoninių kompensavimo metodika (NYPHRM), buvo nuolatinių kovų centre įstatymų leidžiamojoje valdžioje, nes ligoninės siekė daugiau pinigų, o darbdaviai ir draudikai atsitraukė.37
Valstybės pareigūnai laikė savaime suprantamu dalyku, kad sistema slėpė išlaidas iki 1994 m., kai tyrimas atskleidė, kad Niujorko ligoninių išlaidos vienam gyventojui buvo antrosios didžiausios JAV ir auga greičiau nei šalies vidurkis.38
Netrukus po šio apreiškimo valstijos įstatymų leidėjai nusprendė panaikinti ligoninių tarifų reguliavimą pagal 1996 m. Sveikatos priežiūros reformos įstatymą. Nuo to laiko Niujorko ligoninių išlaidos vienam gyventojui – nors ir vis dar didesnės nei vidutinės – priartėjo prie nacionalinės normos.
Vieno mokėtojo sistema veiksmingai atkurtų NYPHRM stiliaus tarifų nustatymą ne tik ligoninėms, bet ir visiems paslaugų teikėjams, o tai galėtų lengvai sugrąžinti ankstesnį augimo modelį.
DARBO VIETA IR EKONOMIKA
Dėl precedento neturinčio Niujorko sveikatos įstatymo pobūdžio ir daugybės trūkstamų detalių apie tai, kaip jis veiktų, sunku tiksliai numatyti ekonominį poveikį.
Tačiau dėl reikalingų didelių mokesčių padidinimo ir dviženklio atotrūkio tarp Niujorko didžiausio ribinio tarifo ir kitų valstijų atsirastų akivaizdi rizika sulėtinti ekonomiką ir pristabdyti darbo vietų kūrimą.
Neabejotinai draudimo pramonėje būtų panaikintos dešimtys tūkstančių darbo vietų. Greičiausiai tai tam tikru mastu kompensuotų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų samdymas atsižvelgiant į didesnę paklausą.
Kalbant apie likusią ekonomikos dalį, RAND prognozavo, kad grynasis užimtumas padidės maždaug 2 procentais arba apie 160 000 darbo vietų.39Tai daugiausia buvo pagrįsta numatomu disponuojamų pajamų perkėlimu iš didesnes pajamas gaunančių namų ūkių į mažesnes pajamas, kurie paprastai išleidžia didesnę savo disponuojamų pajamų dalį vartojimo prekėms ir paslaugoms.
Tačiau RAND patikslino, kad jos darbo vietų prognozė neatsižvelgė į turtingų gyventojų, bėgančių iš valstybės dėl didelių mokesčių tarifų, ekonominį efektą.
Pesimistiškesnė Lygių galimybių tyrimų fondo analizė, kuri numatė daug didesnes išlaidas ir mokesčių tarifus, numatė grynąjį 175 000 darbo vietų praradimą.40
IŠVADA
Niujorko sveikatos įstatymas yra kelių organų transplantacijos atitikmuo – beviltiškas žingsnis, kurio reikėtų žengti tik tada, kai nėra alternatyvų.
Vienas mokėtojas pašalintų pagrindinius esamos sveikatos priežiūros infrastruktūros komponentus – jos sistemas, skirtas derėtis dėl kainų, apmokėti pretenzijas, įtraukti narius, rinkti įmokas, spręsti ginčus, kovoti su sukčiavimu, gerinti kokybę ir dar daugiau – ir pakeisti jas naujomis ir kitokiomis sistemomis. kurios dar niekada nebuvo bandytos.
Jei pacientas išgyvens, jis amžinai priklausytų nuo valstijos vyriausybės mechanizmų, turinčių disfunkcijos įrašų.
Vienas mokėtojas yra ne tik didelės rizikos, bet ir nepaprastai brangus, nes reikalauja didžiulio mokesčių padidinimo ir didelių išlaidų, kurios neišvengiamai išstumtų kitus valstybės valdžios prioritetus. Didžioji dalis išlaidų būtų skirta alternatyvaus sveikatos plano taikymui žmonėms, kurie jau turi draudimą.
Niujorko neapdraudimo lygis nukrito iki istorinio žemiausio lygio, todėl valstija pasiekiama beveik visuotiniu draudimu. Šio tikslo įgyvendinimas neseniai buvo pabrėžtas mero Billo de Blasio planu užtikrinti sveikatos priežiūros prieinamumą visiems gyventojams.41Remiantis plačiomis paslaugomis, kurias jau teikia Niujorko sveikatos + ligoninių sistema, de Blasio planas kainuos tik 100 milijonų dolerių per metus.
Užuot galvoję apie radikalią, eksperimentinę chirurgiją, valstybės įstatymų leidėjai turėtų sutelkti dėmesį į sveikatos priežiūros reformas, kurios būtų išmatuotos, prieinamos ir skirtos tiems, kuriems reikia pagalbos.
